深海裡
無聲吶喊的海天使

血栓性血小板低下紫斑症TTP

有一群人,罹患了一種極少見的血液疾病。尋常日子裡,他們是與你我擦肩而過,臉上帶著微笑的阿姨;疾病發作時,自身的血液成了兇手:身上的紫斑、黃疸、四處阻塞的血栓,傷害他們的心、腦、腎,意識混亂、昏厥,使他們一次次被送進急診室,緊急換血。此時的他們,混沌而失序。

他們血液中流動的秘密,是名為「血栓性血小板低下紫斑症(TTP)」的疾病,被診斷出來的病患少之又少,只能推估全國可能有400多人罹患此疾病,卻始終沒有浮出海面,有如「深海中無聲吶喊的海天使」……

海天使生存於南北極350公尺的深海中,罕為人知的牠們,外型優美,有著水母般半透明的外觀,體內發出溫暖橘紅色的光,足部演化成一對翅膀,游動時拍動雙翼,如同天使一般。而牠們現在正面臨絕種的危機,在孤寂的深海中兀自美麗。

一位海天使

罹患血栓性血小板低下紫斑症 她7次走過鬼門關

她,十五年前,被一場風暴捲入,至今仍未平歇。張玉此罹患極為少見的血栓性血小板低下紫斑症(TTP),發作時,既兇又猛,急遽下降的血小板、四處堵塞的血栓,得緊急接受全身血漿置換。「我發作了七次,每次輸入五千cc的血液,我全身的血都是別人的。走出鬼門關後,我卻仍是不知道,下一次的復發什麼時候會來敲門?」

今年五十五歲的張玉此,四十歲那年,因臉色奇差,同事提醒她快去急診。一檢查,她的血小板掉到五千,而正常值是十五萬,血色素也不夠,會診多科醫師,只知不是癌症、不是血友病,脾臟也沒問題。「那時候,我只求一個判刑的病名。」

當時,她接受第一次的全身血漿置換,植入一根夠粗的管子,將體內的血液大量引流出來,每天進行兩小時的血漿置換術,血漿讓她過敏、紅腫。身為護理人員的張玉此哭著問,「誰可以告訴我,這是怎麼一回事?」

出院不到幾個月,她二度復發,又是血漿置換。終於診斷有了答案,是TTP。接下來幾年,她反覆發作七次,接病危通知單、發生感染、因意識混亂在病房裡大喊大叫。

TTP是複雜的疾病,她接受癌症免疫治療,病況似乎緩和下來,她終於喘了一口氣。雖頭髮掉了,生理期停了,血栓讓她的股骨頭都壞了,髖、肩、膝都是人工關節。張玉此說,TTP的人,不是走了,就是好了,好像很少人像她這樣撐過七次發作。

張玉此笑說,TTP病患太少了,少到無法成立病友聯誼會,少到無法納入罕見疾病,沒有人會為她主張權利。她繼續著自力救濟的路,在臉書上成立了「十三分之一罕見血液病友聯誼會」粉絲團,如同深海裡無聲吶喊的海天使,持續搜尋著跟她一樣的人。

認識TTP

每百萬人中有2~6人 血液中缺乏ADAMTS13惹得禍

血栓性血小板低下紫斑症(簡稱TTP),盛行率約為百萬人分之2-6,是一種自體免疫血液疾病。當血液中的ADAMTS13酶缺乏或受抗體影響而活性低落,無法正常切斷凝血蛋白溫韋伯氏因子,就會導致全身血管中,多處出現血小板過度聚集造成的血栓。

血栓常發生在大腦、心臟及肝臟,導致器官受損,引發患者意識模糊、昏迷、癲癇、腎病變…等症狀,且全身各處皆出現血栓,分別聚集大量血小板,使患者血液循環中的血小板數量不足,凝血功能異常,血管組織破裂、出血,皮膚出現紫斑。此外,血栓使血管狹窄,紅血球無法通過而破裂,則會造成貧血症狀。目前國內主要的治療方式為血漿置換術與服用免疫抑制劑;國外則有抗溫韋伯氏奈米抗體藥物可用於治療。

延伸閱讀

【延伸閱讀】疾病百科/血栓性血小板低下紫斑症TTP 【延伸閱讀】TTP小辭典/血小板、血栓、ADAMTS13、vWF 名稱解釋

治療困境

血栓性血小板低下紫斑症(TTP),聽在旁人耳中,只是一串讀來拗口的疾病名稱。對海天使而言,這卻是使他們一想到就膽戰心驚的可怕風暴。看著患者急性發作、溶血、血栓,臨床的血液科權威醫師們齊聲呼籲,認識TTP疾病、及時診斷、緊急處置、小心復發,並爭取納入罕見疾病。 

血栓、全身紫斑、溶血性貧血、意識模糊,是海天使的天堂路

台大醫院血液科主治醫師周聖傑曾收治一位TTP患者,是名記者,送到醫院時,已呈現發燒、意識模糊的狀態,緊急為患者實施血漿置換,也無法改善。患者中樞神經受TTP的傷害,演變為癲癇,雖然住進加護病房,同時施以單株抗體免疫制劑治療,患者的意識卻逐漸流失,陷入更深層的昏迷。最終,周聖傑語帶感嘆說,「患者還是離世了。」

周聖傑十多年前收治的一位役男病患,患者在軍中早點名時,突然昏倒,被送進急診室,周聖傑先是在他身上看見明顯的紫斑,便安排進行血液抹片檢查。透過顯微鏡看到支離破碎的紅血球,是溶血性貧血的表徵,周聖傑當下就確定這位阿兵哥,罹患了TTP。

看似與常人無異,一但發病就可能致命。周聖傑說,TTP的臨床症狀主要有五個指標,其中「血小板低下」與「血管內溶血」,是TTP必須具備的2項條件。血小板低下是引發體表出現「紫斑」的原因;溶血則會讓患者出現貧血。
其餘三項病徵,並不一定發生在每位患者身上,包括可能導致癲癇、意識模糊與昏迷的「中樞神經病變」,以及「腎臟問題」和「發燒」。

台北慈濟醫院癌症中心主任暨血液腫瘤科主治醫師高偉堯回憶,當初接治患者張玉此時,就是想起讀書時,教授曾在投影片上列出這五大症狀,才讓他確定患者罹患的是TTP。

紫斑症全身性症狀
TTP臨床症狀圖

病急卻難投對醫,TTP診斷難、治療也難

TTP的症狀兇猛,卻因為症狀不具特異性、表現多元,加上許多臨床醫師或許終其一生,也不一定遇過TTP病人,接治病患時,難以在第一時間聯想到TTP。許多患者繞了一大圈,才到被轉診到血液科,再經過繁複的診斷過程才確診,不少人因此錯過了及時治療的機會。三軍總醫院血液腫瘤科主治醫師陳宇欽說,由於國內診斷率低,「有些患者,甚至還沒確診就走了。」

陳宇欽說,TTP的診斷很複雜,除了要檢測ADAMTS13活性,還需觀察腎功能、發燒、血小板低下、血紅素低下、溶血等五項臨床表徵來綜合判斷。他接著說,TTP是急症,被緊急送至急診的患者,需與時間賽跑,進行血漿置換,即俗稱的「換血」,待症狀平息後,還需要用類固醇,以及用於治療癌症的生物製劑進行治療。

周聖傑則解釋,目前國內最常使用的血漿置換術的目的在於把海天使血液中的「兇手」——造成血栓的「超大vWF因子」移除;注入一般人的新血漿,用別人的vWF因子,與活性正常的ADAMTS13,洗去病患體內超大vWF因子。

TTP的病理生理學
TTP疾病機轉圖

一至二成患者會復發,誘發原因卻不得而知

花蓮慈濟醫院血液腫瘤科主治醫師黃威翰透露,會復發的TTP患者,占比約一到兩成,比例雖不高,卻因為誘發TTP的原因至今仍不明,要避免復發,可說是難上加難。有些患者,只是一個小感冒、小感染,就會引起復發,再次陷入全身多處血栓的危險境地;不過多數患者復發時,即便往前追溯,也難以找出誘發原因。

患者初次發病、接受治療後,大多能像你我一樣,正常生活、工作,但此時,外表泰然的他們,卻有如懷揣著一顆想拆也拆不了的不定時炸彈,與隨時可能復發的恐懼一起度日。

黃威翰建議,患者預後應格外提高警覺,避免食用可能導致感染的生食,如生魚片、生菜沙拉…等。與患者同住生活的家人也應時時留意患者的身體與精神狀態,一旦出現紫斑、黃疸,或是意識不清,說話詞不達意時,就要趕快把患者送至醫院。

此外,黃威翰也說,患者發病後前三個月,需要密集回診,抽血檢查,若病情逐漸穩定,仍應每三個月定期追蹤。

類固醇、免疫制劑輔助治療,反覆使用將損及免疫系統

血漿置換是目前急救TTP患者的主要方式。然而並非接受血漿置換就能完全根治TTP,而是藉由血漿置換,控制病情,延續患者生命。 TTP原先高達80%的致死率,在患者接受血漿置換,且反應良好的情況下,死亡率有望降低至20%。周聖傑說,國內有一位遺傳性的TTP患者,孩提時期即確診,從那時開始,每三到四週就必須接受一次血漿置換,至今30歲,未曾中斷。

TTP的病理生理學
TTP藥物治療機轉圖

然而,周聖傑說,不少患者即便接受血漿置換,也未必壓得住兇猛的TTP。臨床上醫師也會以類固醇,以及通常用於癌症治療的生物製劑,輔助治療。黃威翰感嘆,即便有這些治療選項,但其中有些藥物健保並不給付,患者需背負龐大的經濟壓力,且反覆使用血漿置換、免疫製劑、標靶藥物…等,對於人體是很大的負擔。他就遇過一位患者,因多次復發,與TTP反覆糾纏,接受治療卻使體內抗體消磨殆盡,最終因中樞神經感染而去世。

事實上,國際上已有新的藥物,可以透過阻斷血小板與vWF因子結合,防止血栓發生,減少死亡機會,然而國內目前仍未引進,也有ADAMTS13酶的製劑,正在臨床實驗中。沈銘鏡說,血漿置換風險高,併發症多,復發機率高,美國FDA與歐盟已核准用TTP病患使用罕見孤兒藥 。陳宇欽對此有些遺憾,「新的治療可以使死亡率大幅降低,」他說,血漿置換搭配類固醇、免疫制劑的治療,並不全然適用於每位患者,如果能引進新藥一起治療,就更好了。

血液科權威醫師呼籲:認識TTP、及時診斷、緊急處置、小心復發

延伸閱讀

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我想當罕病

罕病認定難 血栓性血小板底下紫斑症盼納入罕見疾病

 TTP在臨床上是很罕見的疾病,卻遲遲未被納入罕病保護傘,血液科權威醫師們齊聲呼籲,應將TTP納入罕病,避免病患落入就醫、診斷、藥物取得及經濟上的困難。

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人體有十三分之一的重量是血液。而有一小群人卻因爲罕見血液疾病所苦。本協會希望提供血栓性血小板減少性紫斑病、非典型性尿毒溶血症候群、陣發性夜間血色素尿、冷凝集素綜合症等罕見血液病友一個支援平臺。期望能提高國民對罕見血液疾病的認識,協助爭取、維護和保障病友的各種福利和權益,提供病友和家屬相關資訊與專業支援,相互支援與鼓勵。




為依法設立、非以營利為目的之社會團體,以加強臺灣專業人員及民眾認識罕見血液病,舉辦衛生教育等活動,以期達到有效預防、早期診斷及治療之醫療知識教育,進而促進臺灣罕見血液病學術及研究發展為宗旨。希望能加強病友對罕見血液病的適應,提高生活品質。為了服務更多罕見血液病之病友,結合全國各縣市醫藥、護理、醫技、復健及社工等專業人員,致力學術發展,加強對病患照顧品質之提昇及增進相關專業人員之相互切磋學習。

專題策劃 / 聯合報健康事業部
專題企劃 / 洪淑惠、韋麗文、張羽萱
文字採訪 / 韋麗文、邵冰如、林琮恩
網頁設計 / 汪勝宏
美術設計 / 杜玉佩
影片製作 / 江家全、陳郁菁
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