翻轉新國病死亡曲線

揭肺癌防治新武器

肺癌病友群像

肺癌死亡人數連年高居十大癌症之首,成為人們口中的「新國病」,隨著罹癌人數上升,在肺癌門診外等候的病患們,竟多是青壯臉孔。

《聯合報》深入採訪四位晚期肺癌病友,他們分別是:三個孩子的媽媽、事業有成的年輕主管、在南部經營機車行的老闆、電子廠退休的作業員。不論背景為何,他們面對的抗癌之路,驚人的相似:高昂的治療費用、對於抗藥的擔憂、不知能延續多久的生命……。

根據國民健康署癌症登記報告,107年新增非小細胞肺癌個案共一萬3千餘人,且多數患者發現時,已是晚期。透過文字與鏡頭,在肺癌病友群像中,我們看見肺癌患者最真實的困境,而這僅僅只是全台肺癌患者的一幅縮影。

肺癌防治策略

衛福部長陳時中、中研院士楊泮池、台大醫學院附設癌醫中心醫院院長楊志新、台灣臨床腫瘤醫學會理事長賴俊良、台灣免疫暨腫瘤學會理事長暨林口長庚腫瘤科主任張文震、台灣癌症基金會執行長賴基銘、台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟、癌症希望基金會董事長王正旭,共同提出肺癌防治策略。

落實LDCT篩檢、NGS檢測、提高新藥可近性為專家共識,藉由高危險族群的篩檢以及精準檢測,快一些找到早期肺癌病患,有助於翻轉國內肺癌患者期別的分布曲線。並且提高肺癌新藥的可近性,以達成2025年肺癌死亡率降低的目標。

三大防線拚2025肺癌存活率倍增

衛福部長陳時中說:「肺癌是國家之痛。」肺癌死亡人數高居十大癌症之首,發生率則為第二,已然成為新國病,為了達到衛福部政策白皮書2015年下降癌症過早死亡率二成五,將施行低劑量電腦斷層(LCDT)納入第五癌篩檢、擴大伴隨式檢測,並提高新藥可近性。

財務衝擊「未到巔峰」 宜增醫療預算

然而,一〇三至一〇九年,肺癌用藥年均成長率達百分之十五。陳時中直言,癌症新藥非常的昂貴,預估帶來的健保財務衝擊將持續升高,目前的財務壓力甚至還「未到巔峰」,面臨即將到來的挑戰,健保必須及早做好財務準備。至於錢要從哪裡來?他指出,應提高醫療費用佔比達GDP百分之七,以確保健保財務可以支應民眾醫療之所需,且即使提高至百分之七,台灣醫療費用仍為OECD國家中,GDP佔比最低者。

助精準用藥 NGS檢測將納保

此外,針對伴隨式生物檢測,陳時中指出,衛福部與國衛院、科技部及藥廠等單位合作,未來將利用生物資料庫平台及大數據,透過基因分析「讓用藥用得更精準。」健保署醫審及藥材組組長戴雪詠則透露,健保署已在精算最後階段,為NGS納入健保做準備。

陳時中解釋,電子煙造成重大危害,已是國際共識,加熱菸成分則與傳統菸品相同,僅燃燒方式不同,故「電子煙要禁止,加熱菸要管理,它比較新,需要更多健康評估報告。」他說,衛福部將持續與各界溝通,盼修正案儘速通過。

早期發現 改變肺癌期別分布曲線

早期發現是降低肺癌病患死亡率最佳策略,日前獲邀擔任世界肺癌研究協會(IASLC)肺癌雄心計畫亞太區共識會議主持人的楊泮池透露,雄心計畫的共識為2025年肺癌五年存活率倍增,而台灣目前存活率為二成七,只要早期個案增加五成、晚期患者減少一半,就能達成目標,推行LDCT篩檢刻不容緩。

除早期治療之外,楊志新表示,隨著肺癌治療的進步,根據台大醫院的經驗,四期肺癌患者仍有機會達到五年存活率倍增,以前患者中位存活期只有九到十個月,現在五成可以超過一年,而全球四期患者五年存活率約百分之六,台灣約百分之八至九,若藥物給付能再跟國際接軌,肺癌病患存活率還將更高。

新藥投入治療 患者存活率升

肺癌新藥研發日新月異,賴俊良說,精準醫療帶來肺癌治療突破,肺癌已找出八、九種致癌基因,可藉標靶藥物治療,且若發生抗藥,第二代、三代標靶藥物亦已上市,已朝第四代標靶藥物研發中,晚期肺癌存活已大有改善,超過三年者亦時有所聞。

免疫治療亦為治療新趨勢,賴俊良說,自免疫治療加入肺癌治療行列,患者之五年存活率已經翻倍。他解釋,免疫治療對PD-L1生物標記大於百分之五十患者最有效,存活率可由百分之十六提升至三十三;即使PD-L1未達百分之五十者,免疫治療亦有提升存活率效果。

無驅動基因者 適用免疫藥物

張文震指出,根據臨床經驗,六成肺癌病患有明顯驅動基因,可找出相對應的標把藥物,對於沒有驅動基因的四成肺癌病患,則適合使用免疫藥物,醫界共同期盼健保署儘快著手給付次世代基因定序。張文震也說,臨床試驗是病友取得藥物的機會之一,他建議優化臨床試驗平台,提高患者臨床試驗可近性。此外,他亦建議應爭取特別預算以支應健保財務。

低劑量電腦斷層 2022年將納第五癌篩檢

低劑量電腦斷層篩檢(LDCT)明年將成為第五癌篩檢。衛福部長陳時中指出,針對具有肺癌危險因子的重度吸菸者及具有家族史的兩大族群,衛福部已編列三千萬預算,預計明年將肺癌LDCT篩檢納入癌症篩檢。肺癌其他危險因子,例如空污地區的住民,則先以研究型計畫進行LDCT篩檢,地點遍佈雲林、彰化、高雄等空污嚴重縣市。

LDCT篩檢 助肺癌早期發現

中研院院士楊泮池指出,透過LDCT篩檢,改變國內肺癌病患被確診期別的分布曲線,也就是肺癌早期患者從現今的二成五增加一倍;晚期患者從現今的五成,減少一半以上。早期肺癌患者的五年存活率達八成以上,因此針對高危險族群進行LDCT篩檢,僅須三至五年就能達到肺癌死亡率降低的目標。

菸癮、家族史 兩大高危族群

楊泮池認為,肺癌高風險族群如重度菸癮者、家族史每兩年做一次LDCT,與肝癌篩檢的花費相當,BC肝帶原者一年抽血兩次及一次腹部超音波檢查,兩年累積花費,與一次LDCT費用相差不遠,也等於一顆標靶藥物的費用,投資相當划算。

「肺癌」將納為第五癌篩檢

目前政府補助四大癌症篩檢包括,大腸癌、口腔癌、子宮頸癌、乳癌,有新國病之稱的肺癌也即將納入。台癌副執行長蔡麗娟指出,LDCT可找出小至零點三公分的腫瘤或結節,透過早期篩檢,定能提高肺癌存活率及治療效果。

篩檢後追蹤、衛教 將建立配套

然而王正旭指出,LDCT篩檢「非終生一次即可」,每隔一至二年,須再次篩檢,對於篩檢之後的「偽陽性」問題,也需要有詳細配套,建議加強民眾衛教、成立諮詢單位。陳時中亦指出,實施大規模篩檢,須考慮偽陽性受試者之配套措施,以及確診者的後續追蹤,將道德、心理危害減到最低,衛福部正密切研議。

次世代基因定序納健保 進入最後精算階段

「肺癌花健保最多錢,但也是精準治療中最成功的癌症。」進入精準治癌時代,健保署已在最後精算次世代基因定序(NGS)納入給付的費用。衛福部長陳時中指出,衛福部與國衛院、科技部及藥廠等合作,未來將利用生物資料庫平台及大數據,透過基因分析讓用藥用得更精準。

NGS納保 已進入訪價階段

癌症病患可以透過NGS檢測,確認是否有突變的致癌基因,以媒合治療藥物。健保署醫審及藥材組組長戴雪詠透露,健保署已開始訪價,並委託財團法人醫藥品查驗中心(CDE)調查各國給付制度,精算成本效益,為NGS納保做準備。

中研院士楊泮池指出,肺癌雖然花健保最多錢,但也是精準治療中最成功的癌症。因病理組織不多,可利用NGS一次可檢測三十到五十個可能的致癌基因,並挑選適合的用藥。他認為,一位病患給付一次NGS已經足夠,且資料可再運用於建構精準健康的大數據平台。

台灣臨床腫瘤醫學會理事長賴俊良則說,隨著對肺癌基因的認識,仍持續有新的致癌基因被找到,例如他去年接治的RET基因突變患者即是一例。精準醫療就是對驗出特定致癌基因的患者,給予相應的治療藥物。此外,他建議,NGS檢測應保持擴充模組的空間,讓更多患者取得對症下藥機會。

張文震指出,肺癌致癌基因不斷被找出,「這是好事,代表醫學持續進步;也是壞事,因為看不到終點。」他疾呼,應儘快開放給付次世代基因定序,同時訂定修訂時限,屆時可再納入新的致癌基因。

四成肺癌病患 適用免疫治療

一位七十歲男性肺癌四期患者,PD-L1檢測值為百分之四十,打三個月免疫治療就停藥,腫瘤幾乎消失,至今兩年皆未復發。一位現今八十幾歲阿嬤,早在2007年就參加第二代標靶藥物的臨床試驗,中間曾因藥物抗藥性後轉換不同的新藥試驗,讓阿嬤一直有用到新藥機會,至今活了十餘年。

治療大進展 助降肺癌死亡率

肺癌治療大躍進對患者死亡率下降頗有助益,美國癌症協會發表2020年版癌症統計數據,十來年癌症死亡率每年下降1.5%,2016至2017年下降2.2%,是1991年來最大降幅,主因是肺癌死亡率下降;除早期篩檢早期治療外,與肺癌治療大進展有關。

台大醫院附設癌醫中心醫院院長楊志新說,近年肺癌新藥不斷上市,四期患者開始也能看見曙光。台灣臨床腫瘤醫學會理事長賴俊良則說,自免疫治療加入肺癌治療行列,患者之五年存活率「已經翻倍」。

逾四成患者 適用免疫治療

對於,國內肺癌病患有六成可驗出致癌基因,而超過四成無法採標靶治療,台灣免疫暨腫瘤學會理事長暨林口長庚腫瘤科主任張文震說,免疫治療是新希望。他指出,患者PD-L1免疫生物標記檢查檢測值若達百分之五十,免疫治療效果佳,且可獲健保給付;即使檢測值較低,只要大於百分之一,免疫治療加上化療之療效仍高於單用化療。張文震說,免疫治療有效的患者,復發機率較低。

新式治療研發中 有望再升治療成果

賴俊良說,只要不同期別的患者接受到適當治療,肺癌存活率將再有突破。他也透露,另有新型結合標靶、化療藥物之新式治療進入臨床試驗階段,未來將再提升肺癌治療成果。

成立用藥基金 病友共同負擔

肺癌新藥研發迅速,有望大幅延長患者存活期,然因新藥費用高昂,不少患者看得到,卻用不起。衛福部長陳時中指出,肺癌新藥可近性依民眾經濟狀況不同而遞減,部分經濟底層民眾無法負擔商保,遑論部分負擔每月萬元藥費。他認為,健保的財務困難應以財務方式解決,不應犧牲患者權益。

兩大病團 皆籲成立癌藥基金

癌症新藥納保平均耗時約兩年,國內兩大癌症病友團體不約而同提出,成立獨立於健保外的癌症用藥基金,以及癌症病友共同負擔等主張,在不加重健保財務負擔前提下,協助患者早日用藥,為時間迫切的癌友爭取時間。

癌症希望基金會(HOPE)董事長王正旭說,HOPE參考英國制度,提出「癌症藥品基金CDF」,藉獨立健保之外的財源,支付癌症新藥、幫助病友,同時避免對健保總額造成衝擊;財源則可考慮菸捐、癌症藥品給付協議(MEA)回饋金等。而CDF制度設計之另一重點是可於新藥使用同時,蒐集更完整之本土真實世界數據,提升民眾就醫安全性。

加保醫療險 分散治療費用風險

根據壽險公會統計,台灣人均保單數為三至四張。王正旭直言,台灣保險滲透率雖高,卻以壽險為大宗,應透過國家機制適當調控,建議民眾也須規劃一定比例的醫療險(癌症險、實支實付等),以商保補位健保,分散醫療費用帶來的風險。

台灣癌症基金會亦倡議成立「台灣癌症藥品支持基金TmCDF」,藉共同負擔提高患者新藥可近性。台癌基金會副執行長蔡麗娟說:「肺癌是新國病,國病就應國治。」除了應落實高危險群的篩檢以早期發現肺癌外,精準用藥是改善肺癌存活率重要方法,然而,「藥證核發速度雖加快,新藥納入健保仍須近兩年。」

蔡麗娟直言,患者生命與時間賽跑,冗長的等待時間對病友而言是一大挑戰,」針對過去研究癌友願意共同負擔部分藥費,以取得對病情最有幫助的新藥蔡麗娟指出在「全有、全無」的健保給付或完全自費之間,能給病友一個管道跟機會取得新藥,但應設立負擔上限,兼具多元參與機制包括病友、政府、藥廠,對於經濟弱勢病友更應有保護之配套,以提升新藥可近性,同時減少健保財務衝擊,確保健保永續。

專題策劃 | 聯合報健康事業部
專題企劃 | 洪淑惠、韋麗文、林琮恩
文字採訪 | 韋麗文、蔡怡真、林琮恩
平面攝影 | 病友群像:林琮恩
論壇攝影 | 葉信箓、曾原信、蘇健忠、黃義書
網頁設計 | 黃琬淑
圖表設計 | 林琮恩
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